매우 위험한 약, 골다공증 약

골다공증은 병이 아니다

현재 우리나라에서는 만 54세와 만 66세 여성은 국가건강검진을 통해 무료로 골다공증 검사를 받을 수 있다. 국가에서 여성 건강을 위해 배려하는 정책이라 참으로 고마운 일이다. 그래서 중년 여성분들이 각종 의료기관에서 골다공증 검사를 많이 받고 있다.

골다공증 검사는 ‘이중에너지 X-선 흡수계측법(DEXA, dual energy X-ray absorptiometry)’이라는 골밀도 측정 검사를 통해 이루어진다. 침대에 5분 정도만 누워있으면 되는 간단한 방법이다. 곧바로 결과지가 출력되고 담당의는 결과를 친절하게 설명해 준다. “골다공증이 있으시군요, 약을 좀 복용하셔야 될 것 같습니다.” “뭐라고요? 평소에 내가 건강관리를 잘해 왔는데 골다공증이 있다고요?”

의료현장에서 흔히 보는 풍경이다. 그날부터 환자가 되어버린 여성은 이리저리 궁리를 하며 약을 먹어야 되나 마나를 고민하게 된다. “골다공증이 있으면 골절 위험이 높아 위험하다고 하던데 어떻게 하지? 골다공증약은 독하다고 하던데 괜찮을까? 그동안 내가 무엇을 잘못한거지?...”

한국건강관리협회의 ‘2021년 통계 연보’에 따르면 우리나라 50세 이상 여성 10명 중 4명이 골다공증을 앓고 있다고 한다. 2022년 대한골대사학회에서 발간한 '골다공증 진료지침 2022'에서도 골감소증 인구가 50세 이상 인구의 48%에 이르기에 골절예방을 위한 장기적 예방 대책이 절실하다고 한다 [1]. 의사들을 교육하는 연수강좌에서도 50세 이상 폐경 후 여성 3명 중 1명이 골다공증이며 약물치료가 필요하다고 한다(2021년 대한골대사학회 제24차 골다공증 연수강좌).

어떻게 이렇게 한국인의 뼈가 갑자기 약해졌을까? 유전자가 갑자기 바뀌었나? 도대체 무슨 일이 생긴걸까? 약 30년 전 정형외과 전공의 때나 지금이나 골절 환자들이 특별히 많이 늘지도 않았는데 왜 이 난리지? 뼈를 연구하는 정형외과 전문의로서 의문이 생기지 않을 수가 없다.  

사실 뼈라는 것은 대단히 튼튼한 조직이다. 필자는 뼈를 자르고 붙이는 수술을 일상으로 하는 정형외과 의사라 누구보다도 뼈의 성질을 잘 안다. 골다공증성 골절, 즉 노인성 골절에서 가장 문제가 되는 대퇴골(femur)의 강도를 측정한 보고서에 따르면 정상인은 자기 체중의 20배나 되는 무게를 견딜 수가 있고, 골다공증이 있는 경우에도 자기 체중의 11.5배 무게를 견딜 수 있다고 한다. 심지어는 넘어졌을 때도 자기 체중의 8.7배를 견딜 수 있을 정도로 대퇴골(골반골과 만나 고관절을 구성)은 우리 몸에서 가장 강한 뼈라 골절이 그리 쉽게 일어나지 않는다 [2].

최근 발표된 한국인 고관절 골절빈도를 보면 2008년에서 2012년 사이 5년간 50세 이상 골절빈도는 여자 15.8% 증가, 남자 10.9% 증가하였다고 하나, 2001년에서 2010년 사이 10년간 나이를 보정한 골절빈도에는 차이가 없다고 한다 [3]. 즉 고령인구가 늘어나면서 전체적인 고관절 골절빈도가 늘어난거지, 특별히 뼈가 약해져서 골절이 많이 생긴 건 아니다.

그럼 무엇이 문제일까?

현재 논란이 되고 있는 골다공증 진단 기준인 골밀도(BMD, bone mineral density) 수치는 1994년 거대 제약회사의 후원을 받은 WHO study group에서 건강한 30세 여성의 골밀도를 정상의 기준으로 잡고 그 기준에서 1.0 표준편차(standard deviation) 아래를 골감소증(osteopenia), 2.5 표준편차 아래를 골다공증(osteoporosis)이라 정하면서 시작되었다 [4]. 제정 당시 표준편차 2.5를 기준으로 골다공증이라 진단을 붙이면, 50세 이후 폐경 여성의 무려 30%가 자동적으로 골다공증에 해당되어 과잉진단(overdiagnosis)이 될 수 있다는 것을 알았으나 임의적으로(arbitrary) 정하고 밀어붙였다 [5].

골밀도검사는 뼈 속에 있는 칼슘 등 무기질 양을 방사선을 사용하여 측정한 후 결과를 T-score라는 수치로 나타내는데 -1 이하는 ‘골감소증’이라 진단하고, -2.5 이하인 경우 ‘골다공증’으로 진단한다.

문제는, T-score라는 게 건강한 동년배의 뼈와 비교하는 것이 아니라 여성의 일생 중 가장 골밀도가 높은 나이인 30세 여성의 뼈와 비교한 수치라는 것이다. 30세 여성은 임신, 출산, 수유를 위해 칼슘 등 미네랄이 많이 필요하니 뼈가 크고 튼튼한 게 당연하다. 하지만 폐경 후 여성은 더 이상 많은 미네랄이 필요하지 않으니 불필요한 골량을 감소시키고 몸을 가볍게 만들어 활동하기 편하게 하는 것이 정상적인 자연 현상이다. 따라서 60-70대 여성의 뼈를 30세 여성의 뼈를 비교하는 건 한마디로 이치에 맞지 않는 난센스(nonsense)다 [6].

65세 이상 여성 2/3의 뼈가 병들어 있다? 

미국의 경우, 폐경 후 여성 중 65세 미만은 44%, 65세 이상은 70% 가 T-score -1 이하인 골감소증으로 나왔으며, 이들 중 45%가 T-score -2.5 이하인 골다공증으로 약 처방이 필요하다고 한다 [7]. 따라서 현재의 T-score 기준으로 골다공증을 진단하면 너무 많은 환자를 양산해 내고 불필요한 약물처방이 증가되는 문제가 있다 [8]. 또한 인종에 따라 개인이 가질 수 있는 최대골밀도(peak bone mass)는 50-100%까지 다른데, WHO 기준인 서양여성 골밀도를 동양인에게 적용시 과잉진단이 될 수 있다 [9].

한번 정한 기준을 바꾸기는 매우 어렵다. 여러 가지 복잡한 이해관계가 얽히고 설켜있기 때문이다.

골절을 예측하는데 골밀도보다 더 중요한 요인은 나이다. 사실 건강한 50-60대 여성에게 고관절 골절이 일어날 확률은 1000명당 연간 1명 이하로 매우 낮아(아래 그래프) 전혀 걱정할 수준이 아니다. 하지만 80대가 되면 1000명당 연간 4-5명으로 증가한다 [10].

M Sakuma et al. Journal of Bone and Mineral Metabolism 2014.

수술이 반드시 필요하고, 회복에 시간이 많이 걸려, 의학적으로 문제가 되는 고관절 골절이 일어나는 평균 나이는 약 80세다 [11](다행히 요즘은 수술 기법과 재료의 발달로 술 후 2-3주면 일상생활이 가능하다). 따라서 50-60대 건강한 여성에게 고관절 골절 예방을 위한 약을 권하는 것은 과잉치료(overtreatment)라 할 수 있다.

실제로 골절이 일어나는 경우, 낮은 골밀도가 하나의 요소가 될 수는 있지만 골밀도보다 훨씬 더 중요한 문제는 낙상이다. 65세 이상 약 9700명 여성의 골절을 10년간 관찰한 대규모 연구에서 골다공증 기준인 T-score -2.5 이하에 해당하는 사람은 고관절골절 28%, 척추골절 21%, 손목골절 16% 그리고 모든 골절을 통틀어서 불과 15%만이 골다공증 기준에 부합하였다. 즉 골절 환자의 85%는 낙상 때문에 골절이 생긴거지, 골밀도가 낮아서 골절이 생긴 게 아니다 [12].

많은 연구에서 골절이 일어나는 중요 원인은 낙상의 양상 즉 낙상 시 높이, 외력, 방향, 기전, 충격받은 부위에 달려있지 단순히 골밀도가 골절을 결정하는 것은 아니라고 했다 [13,14,15,16,17,18]. 또한 고령층에서 골절이 일어나는 주요 원인은 나이가 듦에 따라 근육량이 감소하고 근력이 약화되어 몸의 균형을 잘 잡지 못하는 근감소증(sarcopenia)과 밀접한 관계가 있기에, 단순히 약을 써서 골밀도만 높인다고 골절이 예방되는 것도 아니다 [19,20,21].

골밀도검사로는 골절이 일어날 것인지를 예측할 수 없기에 불필요한 검사다 [22]. 

골밀도 수치만 가지고 골절 발생을 예방한다는 것은 너무나 단순한 생각이고 공허한 용어(empty term)다 [23]. 노인성 골절이 발생하는 가장 큰 위험요소는 낙상인데도 불구하고 대부분의 의사들은 낙상 예방에는 별 관심이 없고, 골밀도를 높이는 약을 쓰는데만 열중인데 그것은 옳은 방향이 아니라고 핀란드 헬싱키대학 예르비넨(Järvinen) 교수가 지적했다 [24].

골절에 저항하는 뼈의 힘은 미네랄이 아니라 콜라겐을 포함한 결합조직(connective tissue)에서 온다. 

골밀도검사로 단위 면적당 들어있는 미네랄 양을 측정하여 뼈의 단단함(hardness)을 알 수는 있지만, 골절에 저항하는 힘인 인성(toughness)에 중요한 콜라겐은 측정할 수가 없다 [25]. 골절이 생기는 것은 콜라겐, 뼈의 미세구조, 골형성 및 재형성간의 균형 등을 포함한 전반적인 뼈의 질(bone quality)이 낮아서이지, 뼈의 한 구성 성분인 칼슘 등 미네랄이 나타내는 뼈의 양(bone quantity)이 부족해서 생기는 게 아니다.

골다공증은 병이 아니라 자연스러운 노화 과정이다. 

따라서 건강한 사람에게 골밀도 검사를 해서 환자로 만든 후 겁을 주어 약을 파는 것은 질병장사(disease mongering)라 했고 [26,27], 특별한 치료가 필요 없는 사람에게 약을 투여하는 것은 과잉치료로 건강을 오히려 해칠 수 있다 [28,29]. 이 글을 읽는 독자분들은 질병장사의 희생양이 되지 않길 바란다. (* 질병장사라는 용어가 생소하신 분은 -> 비타민 D 보충제 편 참고) 

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현재 가장 많이 사용하는 골다공증약인 비스포스포네이트(bisphosphonate) 계열의 약물들은 제약회사 주도 연구에서는 대단히 좋은 효과를 나타내었지만, 실제 현장에서 사용해 본 여러 기관에서는 골절예방에 과연 효과가 있는지에 의문이 있었고 [30,31], 심지어 약을 복용한 군에서 골절이 더 많이 나왔다는 보고도 있다 [32]. 캐나다 9개 행정구역에서 골다공증약을 처방받는 55세 이상 환자에서 발생한 6만 5천례의 고관절 골절을 분석한 자료에 따르면, 골다공증약 처방량은 행정구역에 따라 4배의 차이를 보였으나, 고관절 골절 빈도에는 차이가 없었다. 즉 약을 많이 먹는다고 골절 빈도가 줄어드는 것은 아니다 [33].

골다공증약이 골밀도를 높여 골절 예방에 도움이 된다는 제약회사의 홍보와는 달리 왜 현실에서는 큰 효과가 없다고 할까?

이유는 아래와 같다.

골다공증약으로 가장 유명한 포사맥스(Fosamax, alendronate)의 경우를 자세히 살펴보자. 골절 빈도를 절반으로 줄여준다고 광고를 하였지만, 그 내용을 보면 상식이 있는 사람이면 누구나 알 수 있는 문제점이 있다. 

55세에서 80세의 여성 4432명을 상대로 4년간 관찰한 대규모 연구에서 약을 안 먹은 군 2218명에서 발생한 척추골절은 78명(3.8%), 약을 먹은 군 2214명에서 발생한 척추골절은 43명(2.1%)으로 약을 먹어서 골절이 예방된 사람은 불과 35명(1.7%)에 불과하다(절대위험감소, absolute risk reduction). 즉 4년간 1.7%의 위험률을 낮추었으니, 연간 위험률 감소는 0.43%이다. 이 말을 달리 표현하면, 1명의 골절 예방을 위해 235명이 1년간 약을 먹었다는 말이고, 그중 234명은 아무런 도움이 안되는 약을 먹었다는 말이다. 

그 정도 효과를 위해 그 독한 약을 먹어라 한다면 상식적인 사람들은 받아들이기가 힘들다. 하지만 제약회사에서는 골절빈도 3.8% 와 2.1% 만을 비교한 후, 45%의 골절 위험 감소 효과(상대위험감소, relative risk reduction)가 있다고 홍보한다. 그럼 일반인들은 마치 100명 중 45명이 골절 예방 효과를 누릴거라 생각하고 약을 먹지만, 4년간 약을 먹고 실제 골절 예방 효과를 본 사람은 100명 중 1.7명에 불과하다 [34].

최근에 출시되어 골형성 촉진과 골흡수를 억제하는 이중기전 치료제로 각광받고 있는 골다공증 주사제인 이베니티(Evenity, romosozumab)도 크게 다르지 않다. 이베니티를 생산하는 암젠(Amgen) 회사 자체의 연구에 의하면 1년간 이베니티를 투여안한 군에서 발생한 척추골절은 1.8%, 이베니티를 투여한 군에서 발생한 척추골절은 0.5% 였다. 따라서 절대위험감소는 1.3%에 불과하다. 하지만 제약회사에서는 상대위험감소인 73%를 약의 효과로 광고한다 [35].

골다공증 약으로 실제 효과를 볼 수 있는 사람은 100명 중 1-2명에 불과하다.

제약회사에서 약의 효능을 선전할 때 소비자 입장에서 이해하기 쉬운 절대위험감소(수치가 낮음)는 말하지 않고 통계학적 용어인 상대위험감소(수치가 높음)만을 강조하는데, 통계를 잘 모르는 일반인들(사실 의사들도 대다수는 잘 모름)은 상대위험감소를 절대위험감소로 착각하고 받아들인다. 이것이 현재 골다공증 약을 광고할 때 쓰는 보편적인 방식이고 일종의 눈속임이니 소비자들의 주의를 요한다. 

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또 하나 중요한 문제는 약물 안전성이다. 부작용 없는 약이란 없다.

골다공증약의 주성분인 비스포스포네이트는 본래 19세기 중반부터 금속 표면에 칠하여 녹을 방지하는 방청제(防錆劑, anticorrosive)로 각종 산업에 사용되어 온 화공약품인데 [36], 골흡수를 방해하는 기능이 있는걸 우연히 발견한 후 골흡수가 증가하는 희귀 질환인 파젯병(Paget’s disease)에 사용되어 왔었다. 이 약물의 기본 기전은 파골세포 기능을 억제하고 골흡수를 저해시켜(antiresorptive) 골밀도를 증가시키는 것이다. 오래된 뼈를 제거하고(파골세포) 새로운 뼈로 교체하는(조골세포) 연속적인 과정(bone turnover)이 균형있게 지속되어야 뼈를 건강하게 유지할 수 있는데, 이런 상호작용을 억제하는 약물을 장기간 사용시 뼈에 문제가 안 생길 수가 없다.

가장 문제가 되는 건 제목란의 사진처럼 비전형 대퇴골 골절(atypical femoral fracture)이 생기는 것이다. 비전형 골절이란 사소한 충격에 골절이 일어난 것으로 정상인에서는 생길 수가 없는 골절을 말하는데 포사맥스 출시 10년 후인 2005년에 보고서가 처음 나왔다. 

포사맥스를 평균 5.4년 복용한 후 사소한 충격에 골절이 발생한 9명의 환자를 분석하였는데, 결론은 골대사(bone metabolism)를 심하게 억제하는 골다공증약을 장기간 사용시 일상에서 발생할 수 있는 미세손상(microcrack)의 회복이 더디고, 뼈의 무기질화가 과하게 되어(hypermineralization) 골밀도는 증가하나, 뼈가 딱딱해져서 오히려 더 쉽게 부러질 수 있고(brittle), 골재형성(bone remodeling) 능력이 저하되어 부러진 뼈가 잘 붙지도 않는다 [37]. 즉 뼈를 튼튼하게 하기위해 먹은 약들이 아이러니하게도, 뼈를 더 약하게 만들고 있었다 [38].

골밀도 수치가 높아졌다고 뼈가 튼튼해진 것은 아니었다.

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골다공증 약으로 골밀도 수치는 높일 수 있지만, 사실상 뼈는 더 약해진다. 

대사(metabolism)란 무엇인가? 대사는 신진대사(新陳代謝)의 준말로 새로운 것과 낡은 것이 교체된다는 말이다. 인간의 젊은 세포와 늙은 세포는 신진대사를 통해 끊임없이 신구교체가 진행되면서 성장하고, 구조를 유지하고, 생명을 유지한다. 뼈도 살아있는 조직이라 이러한 대사작용을 통해 매년 전체 골량의 약 10%는 새로운 뼈로 교체되면서 건강한 상태를 유지한다 [39]. 따라서 골다공증약으로 골대사를 억제해서 뼈를 튼튼하게 만든다는 말은, 신진대사를 억제해서 몸을 건강하게 만든다는 말처럼 황당한 궤변이다.

엄청난 이해관계가 있기에 골다공증약과 비전형 골절 사이의 인과관계가 처음엔 인정이 안되다가, 유사한 보고가 계속해서 쏟아져 나오자 [40,41,42,43,44,45,46,47], 2014년에야 미국골대사학회(American Society of Bone and Mineral Research)에서 골다공증약과 비전형 골절과의 상관관계를 인정하였다 [48].

비전형 대퇴골 골절 빈도는 1만명당 연간 11명으로 절대위험도는 비교적 낮다 [49].  

J Schilcher et al. Acta Orthopaedica 2015.

하지만 위 그래프에서 보듯이 골절 위험이 1년에서 3년까지 점진적으로 증가하다 4년이 되면 급격하게 증가하여 약을 안 쓴 사람보다 골절 빈도가 100배 이상 높아진다 [50]. 이런 부작용은 비록 드물지만 발병한 환자에게는 매우 심각한 문제를 야기할 수 있기에 요즘은 3년간 약을 쓴 후 1-2년간 약을 끊는 약물휴식기(drug holiday)란 말을 써서 약을 중단하거나 다른 종류의 약으로 교체한다 [51]. 

한마디로 "병주고 약주기"다. 

그 외 골다공증약으로 인한 심각한 부작용인 턱뼈괴사, 식도암 등은 다음 글에서 소개할 예정이다.

결론,

1. 건강한 사람은 폐경 후 여성이라도 골밀도 검사는 불필요하다.

2. 골밀도 검사 후 과잉진단 및 과잉치료에 조심하자.

3. 골다공증약 효과는 과장되어 있다(상대위험감소 vs. 절대위험감소).

4. 골다공증약 부작용은 심각하다.

5. 고령자는 약에 의존하기보단 근력을 키우고, 낙상 예방에 관심을 기울이는 것이 더 현명하다.

골다공증은 병이 아니다.

지극히 자연스러운 노화 과정이고, 비약물적 요법(운동, 다이어트)으로 뼈를 튼튼하게 할 수 있고, 

인간의 뼈는 큰 외상이 없는 한 그리 쉽게 부러지지 않는다.

두려워 말자.

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