일본의 개호보험, DPC, 고액요양비제도

요개호要介護 2급을 받았습니다.

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개호보험 등급 '요개호(要介護) 2급'을 받았다. 요개호 2급은 '자력으로 일어서고 걷기가 곤란한 상태로 목욕, 배설 등에 일부 또는 전반적인 도움(介助, 개조)이 필요한 경우‘라고 정의하고 있다. 天仁은 예상했던 것보다는 높은 등급을 받은 것으로 생각하고 있다. 감각 장애가 남아 있기는 하지만, 왼쪽 팔다리 편마비가 기적적으로 회복되며 지팡이를 사용하여 어느 정도 걸을 수가 있고, 기본적인 거동은 할 수 있기 때문이다. 이 등급은 지난 10월 22일 구청의 인정 심사관의 보행, 마비 등의 신체기능, 인지기능, 일상생활 가능정도 등 74개 항목의 대면 인정 조사 결과와 재활병원의 주치의 소견서를 바탕으로 심의위원회의 최종 심사에 의해 결정된 것이다.        

주) 일본에서 자주 사용하는 '개호(介護)'라는 단어는 '곁에서 돌보아 준다, Care 한다'라는 뜻이다. '시중듦'을 뜻하는 '가이조에(介添)'와 '다쳤거나 앓고 있는 환자나 노약자를 보살피고 돌봄'을 뜻하는 '간호'를 합친 말이다.  

개호보험(介護保険）

피보험자의 입장에서 개호보험의 등급이 중요한 것은 등급에 따라 지원받을 수 있는 서비스의 종류가 달라지기 때문이다. 요개호 2급을 인정받으면 재택요양서비스와 시설요양서비스를 이용할 수 있고, 개호용구 렌털, 주택개조비용도 지원받을 수 있다. 금액적으로는 재택서비스 매월 197,050円(본인 부담 10%인 경우 19,705엔 본인 부담)까지 사용할 수 있고, 183,010엔의 외부 서비스도 지원받는다. 재택요양서비스는 헬퍼가 집을 방문해서 재활훈련을 시켜주거나, 간호, 목욕 도움, 영양관리 지도 등을 해 주는 등의 서비스이다. 시설요양서비스는 저렴한 비용으로 하루 8시간 동안 식사를 도와주고, 입욕이 가능한 데이서비스 시설을 이용하거나, 요양시설에 단기로 입소할 수도 있다. 의료용 특수침대, 휠체어와 재활기구 등의 구입비를 지원받거나, 저가로 렌털을 받을 수 있다. 구매 또는 렌털할 수 있는 개호용구는 목욕용 의자, 지팡이, 휠체어 등이고, 지원받을 수 있는 주택개조비용은 집에 안전봉 설치, 계단을 없애는 공사 등의 공사 비용이다. 天仁은 목욕용구 구매, 침대의 높이 조절이 가능한 의료용 특수침대의 렌털 서비스를 받았으면 좋겠다는 정도이다.

개호보험은 의료보험료에 일정액의 개호보험료를 추가로 납부하여 개호 서비스를 받을 수 있는 보험 제도다. 피보험자는 만 65세 이상의 제1호 대상자와 만 40세부터 만 64세까지의 ‘제2호 대상자’로 나눠진다. 제1호 피보험자는 원인과 관계없이 개호가 필요하다고 인정될 때는 개호 서비스를 받을 수 있다. '제2호 대상자'는 뇌혈관질환, 치매, 말기 암 등 16종류의 특정질병에 해당하면 심사 후 보험 혜택을 받을 수 있다. 天仁은 제2호 대상자의 특정질병에 해당되어 요개호 2 피보험자가 된 것이다. 개호보험의 재원은 1, 2호 피보험자가 납부개호보험료 50% 외에 정부 25%, 도도부현(都道府県)이 12.%, 시 또는 구에서 12.5% 부담하여 충당한다.

  

사회적 비용을 줄이는 DPC

이번에 뇌경색으로 급성기 병원에 입원하여 치료받고, 재활병원으로 전원(転院)하여 입원 재활치료를 받으며 일본의 의료보험 체계가 매우 촘촘하고, 치료비를 공정하게 부담하도록 설계되어 있음을 느꼈다. 뇌경색으로 쓰러져 후송된 급성기 병원 국립재해의료센터(国立災害医療センター)는 ‘진단군 분류에 근거한 1일당 정액보수 산정제도 DPC(Diagnosis Procedure Combination)'를 시행하고 있었다.

DPC는 일본 후생성이 사전에 엄격하게 심사하여 선정한 병원에서 진단군 분류에 의해 병을 진료하고 치료하는 정액보수 산정제, 진료군 포괄평가(診療群分類包括評価) 제도. 검사비, 주사비, 약값, X선 검사비, 입원기본료 등을 개별적으로 각각 계산하지 않고, 병증에 따라 정해져 있는 포괄 점수에 치료 일수를 적용하는 방법이다. 예를 들어 天仁처럼 응급실 도착 했을 때 뇌경색이 의심된다면 해야 되는 치료행위가 이미 정해져 있다. 'CT, MRI 촬영으로 병증을 확인하고,  tPA 등 혈전용해술을 시행하여 치료한다'는 것이 이미 매뉴얼로 정해져 있는 것이다. 그러니 필요하지 않은데도 비용이 비싼 MRI를 찍는 등의 과잉진료가 있을 수 없고, 치료 부족 또한 있을 수도 없어 사회적 비용을 줄일 수 있다.

입원비용도 병원의 병상 수, 간호사 배치 등의 후생성 기준에 따라 하루의 입원 기본금이 정해져 있고, 입원 기간에 따라 차등 적용되어 입원 기간이 길어지면 환자의 의료비 부담을 줄여준다. 병원 입장에서는 한 환자가 오래 입원해 있으면 수입이 줄어드니 급성기 긴급 치료가 끝난 환자는 규모가 작은 회복기 병원으로 전원을 유도한다. 약자인 환자가 불리한 제도가 아닌가 우려할 수도 있지만 사회 전체적으로 보면 위급한 급성기 환자의 병상을 확보할 수 있으니 아주 바람직한 제도라고 생각된다.

고액요양비제도(高額療養費制度)

'고액요양비제도(高額療養費制度)'라는 것도 있다. 의료보험이 적용되는 고액의 의료비에 대해서 소득에 따라 환자의 치료비에 차등을 두어 경제적 부담을 줄여주는 제도이다. 예들 들면 최고 등급인 연간 소득이 1,160만 엔 이상인 경우 1개월간 부담해야 할 입원 치료비는 252,000엔+(의료비 - 842,000엔) ×1%가 된다. 이 또한 3개월 이상 입원하게 되면 월 정액 140,100엔이 된다. 연간 소득이 370만 엔 이하인 경우에는 1개월 치료비는 57,600엔, 주민세 비과세 대상자는 35,400엔이 되고 3개월 이상 입원 시에는 각각 57,600엔, 25,400엔으로 줄어든다.

일본의 사회보험, 의료보험 체계는 기본적으로 우리나라와 비슷하다. 天仁은 소득 금액의 10%인 기본건강보험료와 1.82%인 개호보험료를 합해 11.82%의 건강보험료와 18.3%의 후생연금보험료를 합해

30.12%의 사회보험료를 납부하고 있다. 참고로, 일본인 40대 평균 연간소득 495만 엔을 기준으로 도쿄에 살고 있는 40대 급여소득자라고 한다면, 매월 건강보험료 48,462 엔과 연금보험료 75,030엔을 합친 123,492엔의 사회보험료를 납부해야 한다. 직장인의 경우 회사와 노동자가 각각 반씩 부담한다.

일본 개호보험의 구조. 개호보험의 재원은 1, 2호 피보험자가 납부한 개호보험료 50% 외에 정부 25%, 도도부현(都道府県)과 시, 구가 각각 12.5% 씩 부담한다.

개호보험 인정 수순 : 지자체에 신청→(조사원 방문조사+주치의 의견서)→심사→30일 내 결정, 통보

중증도에 따라 레벨이 결정되고, 레벨에 따라 필요한 지원, 개호의 정도, 이용할 수 있는 서비스와 내용이 달라진다.   

개호보험법이 정한 16대 특정질병. 파킨슨병, 척추관 협착증, 관절류머티즘, 뇌혈관질환, 말기 암 등이 있다.  

표. 도쿄의 2023년 사회보험료율. 만 40세 이상 64세의 시민은 소득의 11.82%의 건강보험료와 18.3% 연금보험료 등 30.12%의 사회보험료를 낸다.

    

개인별 소득에 따른 고액요양비제도 월한도액 기준.  전년도 소득신고액에 따라 5등급으로 나뉜다.

  

DPC는 투약, 주사, 처치검사료, X선, 입원기본료 등을 개별적으로 각각 계산하지 않고, 병증에 따라 정해져 있는 포괄 점수에 치료 일수를 적용하는 방법이다.