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연재 중 그림으로 펼쳐보는 소아청소년과 03화

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by sweet little kitty Apr 17. 2024

앞당겨지는 사춘기

요즘 엄마들의 큰 고민, 성조숙증

안녕하세요?

오늘 다룰 이야기는 성조숙증입니다. 성조숙증에는 원래 나타나야 할 사춘기가 일찍 나타난 중추성 특발성 성조숙증이 있고, 뇌의 기질적 병변에 의한 중추성 성조숙증과 기타 성호르몬 이상 등 질병으로 인해 일찍 나타난 말초성 성조숙증이 있습니다. 오늘 주로 다룰 내용은 중추성 특발성 성조숙증입니다.

우리에겐 <절규>라는 작품으로 유명한 뭉크(Edvard Munch,1863-1944)의 작품 중 <사춘기>라는 그림이 있습니다. 마침 성조숙증과 연결 지어 이야기해 볼 수 있어서 이 작품을 고르게 되었습니다.

침대 한가운데 어린 소녀가 앉아 있습니다. 소녀의 눈망울은 겁에 질린 듯 커져 있고, 온몸은 벗은 채로 침대 시트에는 혈흔이 묻어 있습니다. 그녀의 뒤로는 소녀보다 더 큰 그림자가 있습니다. 그림자는 초경을 막 시작한 소녀의 공포와 불안을 나타낸다고 하는데, 그림자가 아니라 마치 커다란 악령이 소녀를 잡아먹을 듯한 형상처럼 보입니다.

에드바르드 뭉크, <사춘기>,1894-95, 오슬로 국립 미술관

소녀의 나이는 어느 정도일까요? 지금 기준으로 생각하면 만 12-13세 정도일 것 같지만, 뭉크가 이 그림을 그렸던 19세기에는 평균 초경 연령이 15-16세(현재 고등학생 나이) 정도로 지금보다 높았다고 합니다. 초경 나이라는 것이 여성의 가임 기간을 의미한다고 하면 문명과 사회 환경의 변화에 따라 초경 나이가 달라짐을 추측할 수 있습니다.

인류가 수렵 채집을 했던 선사 시대에는 평균 수명이 낮아 초경 나이도 9-13세 정도로 빨랐는데, 한 곳에 정착하여 살기 시작한 농경 사회부터 중세까지는 12-15세 정도로 늦어졌고, 근대 산업혁명이 이루어지면서 15-16세까지 더욱 늦어졌다가 20세기 후반에 들어 다시 12-13세 정도가 되었다는 연구결과가 있습니다. 1) 즉, 초경 나이는 시대에 따라 변할 수 있으며 뭉크가 그린 그림 속 소녀는 적어도 지금 초경을 하는 아이들보다는 2-3세 이상 나이가 많을 것이라고 추측해 볼 수 있습니다.

사춘기 소녀의 몸을 다룬 또 다른 그림이 있습니다. 수잔 발라동(Suzanne Valadon,1865-1938)이라는 여성 화가의 <버려진 인형>입니다. 목욕을 마친 듯한 소녀가 자신의 벗은 몸을 거울을 통해 보고 있고, 어머니로 보이는 성인 여성이 소녀의 몸을 닦아주고 있습니다. 소녀는 볼록해진 가슴과는 어울리지 않는 분홍색 리본을 머리에 달고 있는데, 바닥에 떨어져 있는 인형도 같은 스타일의 리본을 하고 있습니다.

수잔 발라동, <버려진 인형>,1921, 내셔널갤러리 워싱턴 D.C.

이 소녀가 사춘기를 바라보는 마음은 공포와 불안보다는 호기심에 가까운 것일까요? 거울을 뚫어지게 바라보는 모습이나, 자신의 몸을 가리거나 웅크리지 않은 모습이 뭉크의 <사춘기> 속 소녀와는 사뭇 다릅니다. 소녀는 한때 애지중지했을 리본 달린 인형에는 아랑곳하지 않고 자신의 몸을 비춘 거울에 몰두해 있습니다.

이처럼 사춘기란 우선 몸의 변화가 오고, 변화에 따른 불안과 공포 또는 호기심이 섞여 있는 혼돈의 시기입니다. 몸의 변화는 남아보다 여아에서 두드러지고, 여아의 사춘기가 남아보다 1년 이상 먼저 시작하게 됩니다.

여아의 사춘기 시작은 가슴의 발달입니다. 성 성숙도를 측정하는 Tanner stage라는 척도가 있는데, 가슴 발달은 tanner 척도에 따라 판단하게 됩니다. 여아가 가슴이 아프다고 표현하며 약간 도드라져 보일 때는 대개 tanner2입니다.

성성숙도를 측정하는 Tanner 척도, 여아의 유방 발달 영역, Wikipedia

만 8세 이전에 tanner 2 소견을 보이면 앞으로 3-6개월간 잘 관찰해야 하며, 3-6개월 후 더 이상 진행하지 않는 경우는 조기 유방발달이라고 합니다. 그러나 급격히 진행하는 경우는 중추성 성조숙증을 생각할 수 있습니다. tanner 3가 되면 가슴이 조금 더 나오지만 유방 조직과 유륜이 뚜렷이 구별되지 않고 하나의 형태를 이룹니다. tanner 4에 이르면 유방 조직과 유륜이 구별되어 2개의 형태를 이루며, tanner 5에 이르면 성인과 유사한 모양을 형성합니다.

초경은 성성숙도 4단계에 일어나며, 가슴발달이 시작된 시점부터 대개 2-2.5년이 걸립니다. 2-3단계 사이 급속 키 성장(peak height velocity)이 시작되고 3단계에서 4단계로 넘어가기 전 급속 성장은 마무리됩니다. 부모님이 사춘기 여아를 두고 '요즘 키가 부쩍 컸어요. 몇 달 사이 한 10cm쯤?" 하고 얘기하신다면 급속 키성장의 3단계를 지난 것이므로 대개 6개월 이내 초경이 시작할 확률이 높습니다. 수잔 발라동의 그림 속 소녀의 가슴은 최소한 tanner 4 이상으로 보이며, 초경을 시작했거나 곧 시작할 것으로 예측됩니다.

뭉크의 그림 중 남자아이들을 그린 그림도 있는데요. 뭉크의 후원자였던 린데 박사의 네 아들을 그린 그림입니다. 린데 박사의 아이들은 밖에서 놀다가 집에 들어와 손님인 뭉크를 마주치게 되었습니다. 그 장면을 그린 그림입니다. 흥미로운 것은 네 아이가 모두 표정과 몸짓이 다르다는 점입니다.

에드워드 뭉크, <린데 박사의 네 아들>,1903, 뤼베크 미술사 박물관

왼쪽 벽에 기댄 첫째 아들은 가장 구석에 삐딱하게 서 있지만 막내 아이가 자신에게 기대는 것을 허락해 줍니다. 삐딱함과 의젓함이 동시에 느껴지는 아이는 아마도 사춘기의 전형적 모습이 아닐까 싶습니다. 모자를 들고 있는 둘째 아이는 첫째 아이만큼 삐딱하지는 않으나 홀로 모자를 들고 있고 비교적 자신감 있는 자세로 서 있는 것을 보아 외모에 한참 신경 쓰는 사춘기 초입이 아닐까 싶습니다. 셋째 아이는 배꼽 손을 하고 있는데 보통 저학년이나 유치원 다니는 아이들에게서 볼 수 있는 공손한 자세입니다. 막내는 처음 보는 손님이 두려운 듯 형에게 바싹 몸을 기대어 있습니다.

남아의 사춘기 발달은 고환 크기의 변화부터 시작되므로 여아보다 눈에 덜 띄게 마련입니다. 성기가 커지거나 음모가 나는 것은 고환이 커지고 6-18개월 후에 나타납니다. 남아는 성성숙도 3-5단계에 급속 키성장이 이루어지므로 여아보다 2년 정도 늦게 키가 큽니다. 만 9세 이전에 고환 크기가 4cc 이상으로 커진다면 성조숙증을 의심할 수 있습니다. 남아의 경우 성조숙증이 여아만큼 많지는 않지만, 단순히 정상 사춘기가 앞서 나타난 것이 아니라 뇌병변이 원인이 될 수 있어 뇌 MRI 촬영이 필요합니다. 2)

사춘기에 접어든 소녀와 소년들의 그림을 보며 생각합니다. 오늘날 아이들의 사춘기는 선사시대만큼이나 앞당겨지는 추세입니다. 고기를 많이 먹는 식습관, 환경 호르몬, 심리사회적 요인 등의 영향도 제기되었지만 아직까지는 분명하지 않고, 비만과의 연관성은 어느 정도 입증되어 있습니다.

성조숙증은 여아 기준 만 8세, 남아 기준 만 9세 이전에 사춘기 징후가 나타나 빠른 속도로 진행하는 경우로 정의하며, 여아는 유방발달, 남아는 고환 크기의 변화로 판단하게 됩니다. 그러나 이 시점에 사춘기 징후가 발견되어도 천천히 진행한다면 성조숙증으로 간주하지 않기에 첫 진찰로부터 3-6개월간 관찰이 중요합니다. 비만, 출생주수에 비하여 체중이 작았던 경우, 가족력에서 어머니가 초경을 일찍 시작한 경우는 성조숙증이 나타날 확률이 높으므로 주의해서 관찰하게 됩니다. 3)

성조숙이 의심되어 병원을 방문하면 진찰을 통해 성성숙도를 판단하고, 손목 X-ray 촬영을 통해 뼈나이를 측정합니다. 확진검사는 성선자극 호르몬을 투여받고 1-2시간마다 혈액을 채취해서 성선호르몬 수치가 기저치의 2-3배 이상 증가하거나, 최고치가 5 IU/L 이상인 경우 성조숙증으로 진단할 수 있습니다. 그러나 뼈나이, 호르몬 검사, 가슴 발달 정도가 일치하지 않는 경우도 있습니다. 그러므로 뼈나이가 2년 이상 앞선다고 해서 무조건 성조숙증이라고 할 수 없으며 3), 주기적인 관찰이 가장 중요하고 급속 키 성장이 일어났는지 여부를 확인해야 합니다.

성조숙증은 어떤 문제가 있을까요? 부모님들이 가장 걱정하시는 문제는 키가 크지 않을까 봐, 여아의 경우는 초경이 너무 이른 나이에 시작되면 학교 생활이 어려울까 봐라고 할 수 있습니다. 여아 만 8세 이전, 남아 만 9세 이전에 시작되고 빠르게 진행하는 성조숙증의 경우, 조기 골단 융합에 의해 최종 성인키가 작을 수 있고, 2차 성징의 조기 발현으로 인해 정서 사회적 문제가 발생할 수 있으며, 아동과 가족은 불안감을 느낄 수 있습니다.

그러므로 성조숙증 치료의 목적은 성인 예측키의 손실을 최소로 하고, 이른 사춘기로 인한 아동의 심리적 또는 행동 문제를 개선하기 위해 시행합니다. 여아 만 9세, 남아 만 10세 이전에 시작해야 합니다. 치료하면 여아는 4-6cm, 남아의 경우 관련된 자료가 적으나 유럽의 연구결과에서 6–8 cm 정도의 이득이 있다고 보고합니다. 8세 이전에 가슴 발달이 시작되었지만 서서히 진행하는 경우나, 9세 이상의 여아, 현재 키가 평균 이상이며 골연령이 현저하게 빠르지 않은 경우에는 치료로 인한 최종 신장의 이득이 없을 수 있습니다. 4)

성조숙증 진단 기준에는 못 미치지만, 여전히 사춘기 징후가 빨리 나타나는 경우가 있습니다. 여아 만 8-10세, 남아 만 9-11세 사이에 사춘기 징후가 나타난 경우를 조기 사춘기라고 합니다. 5) 성조숙증 치료 기준에는 맞지 않지만 여전히 조금 빠릅니다. 이런 경우는 치료를 어떻게 해야 할까요?

조기 사춘기는 정상의 변이로 최종 성인키는 차이가 없다는 연구도 있고, 성조숙증과 마찬가지로 최종 성인키가 작을 수 있어 치료를 하였으나 효과가 없었다는 연구도 있습니다. 그러므로 조기 사춘기는 일반적으로 치료하지 않으나, 성인 예측키가 현저하게 작은 경우에는 성조숙증 호르몬 주사에 성장 호르몬을 추가하거나 성장호르몬만 투여하는 방법을 생각해 볼 수 있습니다. 5)

뭉크는 어떤 마음으로 사춘기를 그렸을까요?

커버이미지에 보이는 스케치는 뭉크가 1902년에 <사춘기>의 다른 버전으로 그린 밤이라는 작품입니다. 뭉크는 사춘기에서 보다 그림자를 더 크게 그렸습니다. 유년기에 어머니를 잃고, 청소년기에 누나를 잃고, 엄격한 아버지 밑에서 상실과 불안을 감당해야 했던 뭉크의 사춘기는 호기심보다는 어두운 불안과 공포였을지 모릅니다.

또 뭉크는 첫사랑에게서 성적인 공포와 좌절을 느꼈고, 이후의 연애에서도 연이어 좌절을 겪었습니다. 그는 자신이 겪었던 불안과 공포를 사춘기 소녀에게 비추어 그림자로 표현했습니다. 보이는 것 너머의 그림자에 주목했던 그의 관점에서 성조숙증을 대하는 지혜를 배웁니다. 아이들의 신체적 변화와 검사수치, 그리고 정상 범주에서 벗어났다는 불안에 어른들이 먼저 매몰되지 않고 그 너머의 마음을 알아봐 준다면, 사춘기는 비록 앞당겨지더라도 건강하게 지나갈 수 있을 거라고 믿어봅니다.

오늘의 Tip!

부모님들이 성조숙증에 관해 가장 궁금해하시는 점

1. 성조숙증, 꼭 치료해야 하나요?

중추성 특발성 성조숙증은 진행 속도, 키 손실 예측 정도, 성조숙으로 인한 정서사회적 영향 등을 고려하여 이득이 있는 경우에 치료를 결정합니다. 비만, 출생 시 주수에 비해 체중이 작았던 경우, 엄마가 초경이 빨랐던 경우에는 치료가 필요할 확률이 높습니다.

2. 여아 만 8세, 남아 만 9세 이후에 시작된 조기 사춘기도 치료해야 하나요?

성조숙증이 아닌 조기사춘기로 대개 정상변이로 간주합니다. 성조숙증 치료가 최종 신장에 도움이 되지 않을 확률이 높습니다. 그러나 성인 예측키가 너무 작다면 성장호르몬 치료를 고려해 볼 수 있습니다.